循環器内科の紹介

循環器内科部長　土肥直文

  奈良県立三室病院は、開院当初より循環器内科診療に力を注いでまいりました。平成６年には心臓血管外科が設置されて、強力なサポートを得ることができましたため、心臓・血管カテーテル治療を中心とする心臓治療が飛躍的に発展致しました。そのため、県内の遠方からも治療を希望してお見えになる県民の方々も増加し、今日では県を代表する循環器治療施設になっています。平成１６年には、内科から循環器科が独立し、より専門性の高い高度な技術を要する治療に取り組んでおります。狭心症や心筋梗塞などの心臓発作の人々を救う技術である心臓・血管カテーテル治療は平成17年1月から12月までの1年間で408件（心臓血管カテーテル検査全体では1,129件）に上っています。これは、すなわち毎週22人の方が新たに入院されて、心臓血管カテーテル検査を受けられ、そのうち8人の方がカテーテル治療を受けられて（数日で）退院されていることになります。私たち循環器科の医師・看護師は、ひとりでも多くの狭心症や心筋梗塞の方々にこの治療を受けていただき、病気が改善することを願い、日々の診療および看護に当たっています。
  次に、私たちは肥大型心筋症や拡張型心筋症などの心臓の筋肉に病気のある方に対する様々な治療にも積極的に取り組んでいます。心不全に特に効果が高いことが証明されている薬を基本の治療としますが、肥大型閉塞性心筋症（左心室の出口の部分の心筋が異常に肥大してしまい、出口がふさがれてしまう病気）の方を、心不全や突然死から守ることを目的としたカテーテル治療である「経皮的中隔心筋焼灼術」（英語表記ではPTSMA：Percutaneous transluminal septal myocardial ablation）に関しても、これまで計り知れないノウハウを蓄積しています。平成17年の1年間で肥大型閉塞性心筋症の特殊カテーテル検査が26件、このうち経皮的中隔心筋焼灼術は11件で、全例成功。呼吸困難などの症状は全例で劇的に改善しています。この治療法に関しては、現在近畿地方で最も力を注いでいる施設であると言えます。奈良県立三室病院は経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準認定を厚生労働省から取得しています。この治療を希望される方はいつでも循環器科に相談にお越しになって下さい。
  徐拍性不整脈に対するペースメーカ治療および心臓電気生理検査というカテーテルを用いた心臓内の心電図を記録する検査も毎週実施しています。ブルガダ症候群（特殊な心電図異常波形を伴う突然死症候群）や心筋症などの心疾患のため、心室細動や心室頻拍（生命に危険のある不整脈）に陥ることが判明している場合やその危険が高い場合、植え込み型除細動器（英語表記でICDと言います。Implantable Cardivertor-Defibrillater）が、命を守るという意味で大変有効であることがわかっています。私たちの施設では、この植え込み型除細動器の治療の施設基準認定を厚生労働省から取得しており、植え込み型除細動器の手術から、その管理、生活指導まで細やかな診療体制をとっています。また、左心室の動きに歪みのある完全左脚ブロックという心臓の伝導不全の方で、薬で治らないような重症のうっ血性心不全に陥っている場合、「心臓再同期療法」（両心室ペーシング）が有効なことがあります。薬で治らないとあきらめかけていた方でもこの治療により元気になって頂くことができる場合があります。このような特殊療法に関しても厚生労働省からの施設基準を取得しておりますのでご相談下さい。
  最近は心臓以外の末梢血管のカテーテル治療も増えてまいりました。閉塞性動脈硬化症といわれる、足の血流が不足する病気では、多くの場合、足に向かう動脈が（動脈硬化のせいで）細くなってしまっていることが原因です。この細くなってしまった動脈硬化の部分を、風船カテーテルやステント（純度の高い金属製の網状のメッシュの筒）で拡張することによって症状（足の冷感、しびれ、歩行時のふくらはぎの痛みなど）が劇的に改善することがあります。詳しくは、循環器科にご相談下さい。
  最後に、私たちは、高度の技術を要する治療においても、生命の安全を第一に、何がお一人お一人にとって大切な治療なのかを、受診に来られる方々とともに考えて診療に当たるよういつも努力をかさねてまいります。このホームページをご覧になり、遠方でもお越しいただける患者の方々の期待に応えられるよう、これからも頑張って診療してまいります。

心臓の病気について

虚血性心疾患／心筋症／心臓弁膜症／不整脈／心不全

虚血性心疾患

狭心症

心臓は大きく右冠動脈、左冠動脈（左前下行枝と左回旋枝）により養われています。高血圧症、高脂血症、糖尿病、喫煙、肥満などの動脈硬化の原因となる要因をもたれている方は、冠動脈も同様に動脈硬化がすすみます。冠動脈の硬化が進むと冠動脈の血流が減少し、労作時などに胸痛や胸部圧迫感などの症状を認めるようになります。また病気がさらに進行するとじっとしていても胸痛や胸部圧迫感を感じるようになります。この状態は不安定狭心症といい、急性心筋梗塞に移行しやすく非常に危険な状態です。そのため放っておくと命に関わる非常に重篤な疾患です。

心筋梗塞

症状の多くは改善しない胸痛です。狭心症と同じく冠動脈の病気ですが、大きな違いは狭心症は冠動脈の血流が減少するのに対して、急性心筋梗塞は冠動脈が閉塞し、冠動脈の血流が完全に途絶えることです。そのため閉塞血管の潅流域の心筋壊死が生じ、心室細動などの不整脈が生じ、突然死の原因になります。また仮に不整脈を認めなくても、心筋壊死のために心臓があまり動かなくなり将来心不全になります。

心筋症

肥大型心筋症

遺伝的疾患といわれています。左室心筋が非対照的に異常に肥大する病気です。そのため肥大部位によっては左室流出路が狭窄し、左室内圧と大動脈圧の間で大きな差を認めることがあります。これを閉塞性肥大型心筋症といいます（一方、圧較差を認めないものを非閉塞性肥大型心筋症といいます）。非閉塞性肥大型心筋症の患者は比較的症状に乏しく予後は良好な疾患ですが、不整脈などが原因で突然死を来すことがあります。閉塞性肥大型心筋症の患者は左室流出路狭窄のために労作時などに胸痛、呼吸困難感など、狭心症とよく似た症状を認め、突然死の原因になることがあります。

閉塞性肥大型心筋症

 

拡張型心筋症

原因はわかっていませんが、心臓の筋肉、とくに左室の筋肉が菲薄化し、収縮力が低下する病気です。そのため心不全になりやすくなります。また不整脈も生じやすく突然死の原因となることがあります。

心臓弁膜症

全身の血液はまず心臓の右房というところに還流します。右房にたまった血液は三尖弁を通って右心室に入ります。その後肺動脈弁を通過し肺を通った血液は心臓の左房に帰ってきます。左房にたまった血液は僧帽弁をとおり左室に充満し大動脈弁を通過し全身に血液が流れます。成人の心臓弁膜症で問題になる多くは僧帽弁と大動脈弁です。動脈硬化が強くなると弁の石灰化が生じ弁狭窄症や閉鎖不全症などが生じてきます。程度が軽いうちは生活習慣、薬物療法などの保存的療法で経過がみられることがありますが、病気が進むと心不全、不整脈、めまい、最悪、突然死の原因になることがあります。病気の進行した弁膜症は手術しか治療はありません。当院では心臓血管外科と連携し、患者様に最良の医療を提供しています。

不整脈

徐脈性不整脈

脈拍が30回/分などになったことはありませんか？ふらつき、めまいを認めたことはありませんか？脈拍が非常にゆっくりになると、十分な脳血流を維持出来なくなりめまい、ふらつき、時には意識を失うことがあります。またそれだけではなく全身に水がたまる心不全という病気になります。脈拍が遅くなる原因にはいくつかありますが全てが病気と限りません。現在病気といわれている徐脈性不整脈には洞不全症候群、房室ブロックがあります。

頻脈性不整脈

脈拍が早くなることを頻脈といいます。運動時には脈拍が早くなりますが、それ自体は病気ではありません。生体の正常な反応です。では病的な頻脈とはどのようなものでしょう。運動もしていないのに突然脈拍が早くなったり、脈拍が早くなることでめまい、ふらつき、心不全などの症状をきたすものをいいます。心臓は心房（上室）と心室の２つに大きく分かれます。頻脈性不整脈には上室性頻脈と心室性頻脈があります。上室性頻脈には心房細動、発作性上室性頻拍などがあり、動悸、ふらつき、ひどくなりと心不全に至ります。次に心室性頻脈ですが、心室性頻脈には心室頻拍、心室細動があります。上室性頻脈と同じく心室が頻脈になる病気ですが、大きな違いは上室性頻脈で命に関わることが少ないことに対して、心室性頻脈は命に関わる疾患であるということです。心臓突然死の原因の多くがこの不整脈によるものです。原因として心筋梗塞、心筋症、外傷などがありますが、なかには遺伝的疾患、原因不明のものまであります。

心不全

心臓はポンプの働きをしています。全身から還流した血液を心臓に充満し、それを再度全身に送る働きをしています。心不全とは心筋梗塞、心筋症などが原因で心臓がポンプとしての力がなくなり、全身に血液のうっ滞を認める病態です。症状の軽いうちは、労作時の呼吸困難を感じる程度ですが、重篤になると全身がむくみ、息が出来なくなります。

心臓の治療について

虚血性心疾患の治療／心臓血管カテーテル治療／心筋症の治療／心臓弁膜症の治療
不整脈の治療／心不全の治療

虚血性心疾患の治療

狭心症の治療には内服薬、冠動脈形成術（カテーテル治療）、冠動脈バイパス術があります。内服薬には動脈硬化の進行を抑制する抗血小板薬や冠血管拡張薬、また心負荷抑制薬などがあげられます。しかしいずれも対症療法であり根治治療ではありません。現在の狭心症の根治治療として冠動脈形成術（カテーテル治療）、冠動脈バイパス術があげられます。当院、循環器科では年間約1000例以上の心臓カテーテル検査を行い、その内約400例の冠動脈形成術（カテーテル治療）を施行しています。 急性心筋梗塞の治療は狭心症と同じく冠動脈形成術（カテーテル治療）が主となります。狭心症と異なる点は急性心筋梗塞は一刻を争うことです。当院では２４時間体制で急性心筋梗塞に対する治療に取り組んでいます。

心臓血管カテーテル治療

心臓カテーテル検査・・・直径2-3mmのカテーテルを挿入し冠動脈を造影します。カテーテル挿入部位は左右手首、肘、鼡径のいずれかです。局所麻酔のため検査中は術者と話をすることが可能です。カテーテルに注入された造影剤により、冠動脈造影を行い、病変の確認をします。

経皮的冠動脈形成術（心臓カテーテル治療）

冠動脈形成術・・・冠動脈狭窄、もしくは閉塞部位をバルーンで拡張したり、ステントを留置し、冠動脈形成術を行います。また病変によりDCA(方向性冠動脈内プラーク切除術：Directional Coronary Atherectomy), RotaBlatorなど特殊な道具を使用します。

• 冠動脈造影検査（別ページ）
• 冠動脈血管形成術（バルーン形成術）（別ページ）
• ステント留置術（別ページ）
• New Device（DCA）,Rotablator（別ページ）

心筋症の治療

肥大型心筋症の治療

非閉塞型と閉塞型で異なります。非閉塞性肥大型心筋症の患者は比較的症状に乏しく予後は良好な疾患ですが、不整脈などが原因で突然死を来すことがあります。そのため治療の中心は薬物療法による不整脈予防が中心となります。閉塞性肥大型心筋症の患者の治療は薬物療法、ペーシング療法、外科的治療（肥大中隔筋切除）、カテーテル治療（経皮的中隔心筋焼灼術）があり、左室流出路狭窄を軽減することが治療の中心になります。当院では閉塞性肥大型心筋症に対するカテーテル治療（経皮的中隔心筋焼灼術）を県内で最も早くから行い、良好な成績をおさめています。

• 経皮的中隔心筋焼灼術

拡張型心筋症の治療

拡張型心筋症に対する治療は、最近の10〜15年で飛躍的に発展しました。薬物療法には降圧薬、利尿薬、血管拡張薬、心負荷抑制薬など、さまざまなものが開発され、これらの薬物治療により、拡張型心筋症の予後は著明に改善してきています。

心臓弁膜症の治療

程度が軽いうちは生活習慣、薬物療法などの保存的療法で経過がみられることがありますが、病気が進むと心不全、不整脈、めまい、最悪、突然死の原因になることがあります。病気の進行した弁膜症は手術しか治療はありません。当院では心臓血管外科と連携し、患者様に最良の医療を提供しています。

不整脈の治療

徐脈性不整脈の治療

洞不全症候群や完全房室ブロックや高度房室ブロックでは、めまい、失神などの症状や心臓自体の機能が悪化して心不全が進行することがあります。このような場合、治療を受けなければ重大な事態になるおそれがあります。 基本的にはペースメーカを用いた治療が効果的です。ペースメーカの植込み手術は、約10日間の入院が必要ですが、苦痛は少ないので、医師に勧められた場合は安心してお受け下さい。ただし、当院ではペースメーカが本当に必要なのかどうかを事前に綿密に精査致します。今すぐ必要のない場合、しばらく様子をみることも実際にはあるのです。

実際のペースメーカ電池（例）

頻脈性不整脈の治療

上室性頻脈に対する治療は内服薬が中心となり、根治は困難であり、合併症予防が治療の中心になります。最近このような不整脈に対してカテーテル治療（アブレーション）が行われるようになり、根治治療が可能になってきました。現段階ではカテーテル治療（アブレーション）の適応が限られていますが、今後適応は広がっていくものと考えます。当院でも不整脈に対するカテーテル治療（アブレーション）を平成１８年から始めており、積極的に不整脈に対するカテーテル治療（アブレーション）を行っていく予定です。次に心室性頻脈に対する治療は、状態が落ち着いている場合は内服薬でまず様子をみることが多いのですが、コントロール困難な症例は植込み型除細動器（ＩＣＤ）を植え込む必要があります。

実際の植込み型除細動器（例）　

    

心不全の治療

まず心不全の原疾患に対する治療を行う必要があります。その上で食事療法、運動療法、薬物療法（利尿薬、血管拡張薬、ACE阻害薬、β受容体阻害薬など）を行います。
また以上の治療で改善しないような重症心不全であっても「心臓再同期療法」（両心室ペーシング）が有効なことがあります。これは左脚ブロックのような心室内伝導障害があると、中隔と自由壁に収縮のずれが生じます。そのため左室全体が同時に収縮せず、十分な心拍出量が得られないことがあり、「心臓再同期療法」（両心室ペーシング）は収縮のずれを修復し、心拍出量を改善する治療です。このような特殊療法に関して当院では厚生労働省から施設基準を取得しています。

実際の両心室ページング（例）

閉塞性動脈硬化症について

腹部大動脈、下肢動脈の動脈硬化がすすみ、血液の流れが悪くなり、四肢、特に下肢が慢性阻血状態になることをいいます。症状として歩行時のふくらはぎの痛み、ふとももの痛みを認め、多くは休憩することで改善します（これを間欠性跛行といいます）。動脈硬化がひどくなると安静時痛、潰瘍を認め、最悪は下肢切断を必要とすることになります。治療はまず内服薬で様子をみます。しかし症状の改善の得られない症例、動脈硬化の強い症例は経皮的血管形成術（カテーテル治療）、バイパス術を行います。当院循環器科では積極的に経皮的血管形成術（カテーテル治療）を施行しており、患者様の劇的な症状の改善を得ることに成功しています。

経皮的血管形成術（PTA:Percutaneous Transluminal Angioplasty)

動脈硬化などが原因で狭くなった血管をバルーン、もしくはステントを留置し血管を拡張し、血流を再建する治療法。

こんな症状に気をつけて

胸痛、胸部圧迫感／息切れ／めまい・ふらつき・失神／動悸／下肢の疲れ

胸痛、胸部圧迫感

歩行時に前胸部痛、胸部圧迫感を認め、安静にすることで改善する、などは狭心症に典型的な症状です。また心筋梗塞では激烈な胸痛、胸部圧迫感を認め、安静にしていても症状は改善されないことが多いです。その他、心筋症、弁膜症、気胸、大動脈解離などもよく似た症状を認めます。

息切れ

労作時の息切れ、体のむくみ、寝ると息が苦しくて眠れないなどは心不全の症状です。

めまい・ふらつき・失神

とくに徐脈性不整脈では十分な脳血流を得ることが出来ず、めまい、ふらつきを認めることがあります。その他、内耳疾患、脳動脈硬化症、貧血などでも同様の症状を認めます。

動悸

心房細動、発作性上室性頻拍などでは動悸、胸部不快感などを認めます。

下肢の疲れ

閉塞性動脈硬化症では歩行時に患側の下肢の痛み、疲れを認め、休憩することで改善します。下肢の血管が詰まっていることがあります。

治療実績